Os contratos de plano de saúde, devem obedecer ao estabelecido na Lei nº. 9.656/98 e nas normas regulamentadoras da ANS. Contudo, tais contratações também estão submetidas às normas e garantias do Código de Defesa do Consumidor, consoante determina expressamente a Súmula 608 do STJ.
O art. 51 do Código de Defesa do Consumidor é claro sobre a nulidade de pleno direito das cláusulas contratuais consideradas abusivas. E a jurisprudência tem entendido que a negativa de cobertura baseada em cláusula nula gera, inclusive, direito à indenização por danos morais ao consumidor que tem frustrada uma legítima expectativa. Pode o consumidor procurar um Advogado para acionar o Poder Judiciário visando a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas.
Apresentamos a seguir uma relação das principais cláusulas contratuais dos planos de saúde, tidas como abusivas pela jurisprudência de nossos:
1. Limitação de prazo de internação
É vedada a limitação do prazo de internação pelo contrato, devendo o consumidor permanecer internado por quanto tempo for necessário, até sua alta. O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, editou súmula sobre a matéria:
Súmula 302: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
2. Exclusão de cobertura de prótese
Também é vedada a exclusão de cobertura de próteses, que são essenciais para o êxito de procedimento clínico ou cirúrgico coberto. Sendo, possível vedar contratualmente apenas procedimentos e próteses para fins exclusivamente estéticos, conforme, art. 10, II da Lei nº. 9.656/98. O Superior Tribunal de Justiça, editou:
Súmula 112: "É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como "stent" e marcapasso."
3. Suspensão de atendimento por atraso de pagamento de parcela
Também se mostra abusiva a suspensão de atendimento pelo inadimplemento de apenas uma única parcela, sobretudo, porque já existe previsão de juros e multa sobre o atraso, podendo o consumidor purgar sua mora a qualquer tempo. Tais cláusulas são consideradas desproporcionais, pois caso o consumidor pague, mesmo que tardiamente já terá perdido a contraprestação do fornecedor em relação aquele mês específico.
CIVIL. SEGURO-SAÚDE. ATRASO NO PAGAMENTO DA PRESTAÇAO MENSAL. A cláusula que suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é abusiva. Recurso especial conhecido e provido."
(Resp 363.698/SP, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 24/03/2003)
4. Exigência de novas carências pela mora do consumidor
Também são nulas as cláusulas que prevêem que novos prazos de carência na hipótese de atraso no adimplemento da parcela. Tais cláusulas ferem frontalmente a função social do contrato, mitigando o interesse útil do consumidor em continuar com o contrato que é de trato sucessivo. Neste sentido:
(...) 2. A suspensão do atendimento do plano de saúde em razão do simples atraso da prestação mensal, ainda que restabelecido o pagamento, com os respectivos acréscimos, configura-se, por si só, ato abusivo. Precedentes do STJ. 3. Indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente, para o restabelecimento do atendimento. (...)
Também são nulas as cláusulas que preveem que no caso de mora do consumidor no pagamento de parcela, haverá novo prazo de carência, pois fere inclusive a função social do contrato, mitigando o interesse útil do consumidor em continuar com o contrato que é de trato sucessivo.
(STJ - REsp: 285618 SP 2000/0112252-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 18/12/2008, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/02/2009)
5. Restrição ao custeio de procedimento de transplante
Também é considerada nula cláusula que que exclui a cobertura de novo transplante, na hipótese de rejeição do primeiro órgão. Tal limitação vai contra a própria função social do contrato de plano de saúde ou seguro saúde e afronta a boa-fé objetiva. Neste sentido:
Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontara natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual (...)
(STJ, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/12/2009, T3 - TERCEIRA TURMA)
6. Vedação de utilização de material importado
Também é considerada abusiva cláusula que exclua utilização de material importado, essencial para o êxito de procedimento cirúrgico, em caso de inexistência de material similar nacional.
PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente similar nacional.
(STJ - REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, Data de Julgamento: 17/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008 LEXSTJ vol. 227 p. 187)
7. Reajuste por mudança de faixa etária
Também se mostra abusiva a previsão de reajuste de preço, somente pela mudança de faixa etária, após os 60 (sessenta anos), pois tal cláusula contraria o Estatuto do Idoso que veda qualquer discriminação a tais pessoas.
"... Reajuste em decorrência de mudança de faixa etária. Estatuto do idoso. Vedada a discriminação em razão da idade. - O Estatuto do Idoso veda a discriminação da pessoa idosa com a cobrança de valores diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). - Se o implemento da idade, que confere à pessoa a condição jurídica de idosa, realizou-se sob a égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor usuário do plano de saúde sujeito ao reajuste estipulado no contrato, por mudança de faixa etária. (...)"
(STJ - REsp: 809329 RJ 2006/0003783-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2008 RDDP vol. 64 p. 135)
8. Reajuste unilateral de índice de preços pelo fornecedor
A possibilidade de escolha do índice de reajuste de forma unilateral pela operadora, bem como qualquer alteração nos preços deve ter a participação do consumidor, sob pena de ser considerada nula.
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE UNILATERALMENTE ESCOLHIDO. VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. - É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor atende aos interesses do fornecedor, sem que se acorde ou se dê ao consumidor qualquer informação a respeito do critério adotado. Agravo regimental improvido.
(STJ - AgRg no Ag: 1087391 SP 2008/0179964-3, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 16/04/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2009)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. CDC. BOA-FÉ OBJETIVA. 1. A operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado. 2. No caso, a empresa de saúde realizou a alteração contratual sem a participação do consumidor, por isso é nula a modificação que determinou que a assistência médico hospitalar fosse prestada apenas por estabelecimento credenciado ou, caso o consumidor escolhesse hospital não credenciado, que o ressarcimento das despesas estaria limitado à determinada tabela. Violação dos arts. 46 e 51, IV e § 1º do CDC. 3. Por esse motivo, prejudicadas as demais questões propostas no especial. 4. Recurso especial provido
(STJ, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 10/03/2009, T4 - QUARTA TURMA)
9. Rescisão unilateral do contrato
Também não pode haver previsão de rescisão unilateral do contrato pela operado do plano de saúde.
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656/98. É nula, por expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença. Recurso provido.
(STJ - REsp: 602397 RS 2003/0191895-6, Relator: Ministro CASTRO FILHO, Data de Julgamento: 21/06/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 01.08.2005 p. 443)
10. Exclusão de tratamento de doenças infectocontagiosas
Por fim, também é considerada nula cláusula que exclua o tratamento de doenças infectocontagiosas, por ser considerada discriminatória e contrária à boa-fé objetiva.
Plano de Saúde. Cláusula de exclusão. AIDS. I - A cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de tratamento de doenças infecto-contagiosas, caso da AIDS, é nula porque abusiva. II - Nos contratos de trato sucessivo aplicam-se as disposições do CDC, ainda mais quando a adesão da consumidora ocorreu já em sua vigência. III - Recurso especial conhecido e provido.
(STJ - REsp: 244847 SP 2000/0001419-2, Relator: Ministro ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO, Data de Julgamento: 19/05/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 20.06.2005 p. 263REVJUR vol. 333 p. 113RSTJ vol. 198 p. 268)