Quando o paciente recebe o diagnóstico de uma doença, além da preocupação causada pelo atual quadro clínico, surge também a preocupação com os altos custos de medicamentos que podem ser necessários. Essa nova situação gera medo e um peso muito grande na vida financeira.
É correto primeiramente recorrer ao plano de saúde, solicitar o custeio tanto da medicação, quanto de tratamentos complementares, porém, frequentemente será recebido com respostas negativas do convênio. Sob os mais diversos argumentos, o plano sempre usa tentativas de afastar a obrigação deles e com isso também afastar você dos cuidados necessários com a sua saúde.
É importante ressaltar: Negar a cobertura de medicamento de alto custo é prática abusiva que tem sido repelida pela Justiça.
Medicamentos de Alto Custo são um direito do Paciente
Em casos de internação geralmente os planos de saúde cobrem os medicamentos de alto custo sem que haja discordância, mas quando o paciente recebe alta hospitalar e necessita continuar com o uso do medicamento, a cobertura é negada. Esta é uma conduta ilegal com alegações totalmente abusivas. As principais desculpas dos Planos de Saúde são:
- Falta de cobertura de medicamentos para uso ambulatorial ou domiciliar;
- O medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS;
- O seu uso seria “experimental” por isso vedado;
- O medicamento seria Off Label, isto é, o uso do medicamento para situações não previstas na bula.
O Dr. Carlos Eduardo Barbosa advogado responsável pela área de Direito da Saúde do escritório Antunes Garcia Advogados, alerta que todas as justificativas citadas acima são abusivas. O plano de saúde não pode negar ou limitar a cobertura de tratamento indicado pelo médico para a obtenção da cura ou melhora no quadro clínico do paciente. Cabe exclusivamente ao médico determinar qual o melhor tratamento indicado ao paciente no caso concreto, não podendo haver interferência do Plano Médico nesta decisão.
Portanto, negar a cobertura de medicamento de alto custo é abusivo, ilegal e o Plano de Saúde não pode se recusar ao seu fornecimento.
Medicamentos de Alto Custo não Listados no rol da ANS
O motivo mais comum usados pelos Planos de Saúde para negar a cobertura de medicamentos de alto custo, é a justificativa de que não estão devidamente listados no Rol de Cobertura da ANS. O Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidado por meio da súmula de número 102 que diz:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
O que fazer caso o Plano de Saúde se recuse a cobrir as despesas com Medicamento de Alto Custo
É importante você entender que se existe uma prescrição médica para um tratamento, o Plano de Saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento medicamentoso, pois dessa forma se nega a cumprir o principal objeto do contrato: o restabelecimento da saúde do cliente/consumidor. Quem é o responsável para definir o tratamento que deve ser utilizado é o seu Médico. O Plano de Saúde interferir é considerado abusivo, já que entende-se como intromissão na ciência médica. Tal prática é ilegal de acordo com o Poder Judiciário.
Se você receber uma negativa de Cobertura de Medicamentos de Alto Custo da sua operadora de Plano de Saúde, mesmo que já tenha adquirido os medicamentos com seus próprios recursos, o ideal é procurar um advogado que atue na área do Direito da saúde! Ele pode tomar as medidas judiciais cabíveis para buscar a imediata cobertura do Medicamento de Alto Custo, a restituição do valor referente aos medicamentos caso já tenha comprado por conta própria e também uma indenização.